F.12

Către,
     PRIMARUL COMUNEI…………………………………

C E R E R E

pentru prelungirea valabilităţii autorizaţiei de construire/desfiinţare

Subsemnatul1) ………………………….……………………. , CNP I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I, cu domiciliul2)/sediul în judeţul…………………………..……, municipiul/oraşul/comuna ……………….………….., satul ……..……………….., sectorul …., cod poştal …………….., str. ………………………………….. nr. ……, bl. ….., sc. …., et. …., ap. ….., telefon/fax ………………………., e-mail …………………………………….…..., în conformitate cu prevederile Legii nr.50/1991, privind autorizarea executării lucrărilor de construcţii,
republicată, cu modificările şi completările ulterioare, solicit:

prelungirea valabilităţii
Autorizaţiei de construire/desfiinţare
nr. ……….. din ……………….
pentru imobilul ⎯ teren şi/sau construcţii ⎯, situat în judeţul …………………….…….………………., municipiul/oraşul/comuna ……………………..………..….., satul…………………....……….…….., sectorul……,
cod poştal …………….., str. …………………….………………….. nr. ……, bl. ……, sc. …., et. ……, ap. ……,
Cartea funciară3) ...………………………………………………………………………………………………………. Fişa bunului imobil ……………………………………………………………………………………………………….. sau nr. cadastral …………………………………………………………………………………………………………,

de

în vederea executării lucrărilor	4)
……………………………….…………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………...
Declar pe propria răspundere că datele menţionate în prezenta cerere sunt exacte.
Anexez prezentei cereri:
—	Memoriu justificativ privind necesitatea prelungirii valabilităţii Autorizaţiei de construire/desfiinţare nr. …………… din data de ………………….. ;
—	Documentaţia tehnică derivată din D.A.T.C./D.A.T.D ⎯ după caz ⎯ prin care se evidenţiază stadiul fizic al lucrărilor realizate în baza autorizaţiei de construire/desfiinţare nr. …….. din data de ………. ,
precum şi lucrările rămase de executat până la finalizare;
—	Autorizaţia de construire/desfiinţare nr. …………. din data de …………………. , în original.
—	Documentul privind achitarea taxei (în copie)

Semnătura5)

…………………………….…

L.S.

Data ……………………………

*) Se completează, după caz :
—	preşedintele Consiliului judeţean ………………..
—	primarul General al municipiului Bucureşti
—	primarul sectorului ……. al municipiului Bucureşti
—	primarul municipiului ……………………………….
—	primarul oraşului ……………………………………
—	primarul comunei …………………………………..
1)	Numele şi prenumele solicitantului
2)	Adresa solicitantului
3)	Date de identificare a imobilului ⎯ teren şi/sau construcţii
4)	Se înscriu lucrările rămase de executat pentru care se solicită prelungirea valabilităţii.